Topic #36. Medications and Human Milk Part 2: Relative Infant Dose and More
July 4, 2025
Four more items to discuss about medications and human milk are:
Relative infant dose
Oral bioavailability
Milk/plasma ratio
pH
Relative infant dose (RID)
One of the more popular methods for estimating safety of a medication is to determine the Relative Infant Dose (RID). This is a weight adjusted infant dose relative to the maternal dose. (You do not need to know the next sentence – but to explain, for completeness – the RID is calculated by dividing the infant’s dose via milk (in mg/kg/day) by the maternal dose (in mg/kg/day). RID is expressed as a percentage.
From Hale, “If the Relative Infant Dose is less than 10%, most medications are relatively safe to use. The RID of the vast majority of drugs is <10%.” (1)
Hale’s book provides a table of pharmacokinetic factors for most medications. (1)
The RID for ampicillin is 0.17%-0.51%. As this is <10%, based on the RID, this drug is safe to use.
The RID for gentamicin is 2.1%. As this is <10%, based on the RID, this drug is safe to use.
The RID for magnesium sulfate is 0.2%. Again, based on the RID, this drug is safe to use.
Oral bioavailability
If the medication gets into the breast milk and the baby drinks from the breast, to have any effect on the baby - the medication needs to be absorbed when it reaches the infant’s stomach and gastrointestinal system. If it can’t be absorbed or if it is destroyed along the way and doesn’t enter the baby’s blood circulation --- then who cares? Some drugs are destroyed in the stomach, others are metabolized in the gut wall, others make it to the small intestine but are not absorbed, while others are sequestered in the liver and cannot exit.
Think about it – why is a certain medication never given by mouth? The reason is that it probably has poor oral bioavailability. A mother or infant can swallow it, but it won’t be absorbed from the GI tract.
Gentamicin is an antibiotic used to treat gram negative infections. In the hospital setting, it is given intravenously, never orally. Per Hale’s Medications and Mothers’ Milk, the oral bioavailability is <1%. (1)
Insulin is a medication used to treat diabetes. Why is it never given orally? From the same resource, its oral bioavailability is “negligible.”
Milk/plasma ratio
You may also see information on the milk/plasma ratio (M/P). This is the concentration of the drug in the mother’s milk divided by the concentration of the drug in the mother’s plasma.
M/P > 1-5 This is concerning as the drug may sequester in the breast milk in high levels
M/P < 1 Only minimal levels of the drug are transferred into breast milk, which is preferred
But be careful as the issue here is at any given time the M/P level is affected by the concentration in the mother’s plasma and that may be in flux.
pH and pKa
First, a brief review of the pH scale. The range on the scale goes from 0-14 with 7 being neutral. A pH of less than 7 indicates acidity, whereas a pH of greater than 7 indicates a base.
This leads us to the concept of “ion trapping”. When talking about drugs, the pKa of a drug is the pH at which the drug is equally ionic and nonionic. The more ionic a drug is, the less capable it is of transferring out of the milk compartment to the maternal plasma compartment.
Drugs with a high pKa (greater than 7.2 which is the pH of human milk) may become trapped in the milk compartment due to ion trapping. This is important in weakly basic drugs, such as the barbituates (drugs with high pKa). (If you don’t understand this, no worries, just remember, choose drugs with a lower pKa.) (1)
Summary
Let’s run the list again. In summary, choose medications with:
High molecular weight (>800 Daltons)
High protein binding (>90%)
Low lipid solubility
Short half-lives (which will lower the maternal plasma concentration)
Low oral bioavailability
Relative Infant Dost (RID) <10%
Milk to plasma (M/P) ratio <1
Lower pH
The next sentence is another good fact to remember.
Although there are exceptions, in general, less than 1% of the maternal dose of a medication ultimately finds it way into the breast milk, and ultimately into the baby. (2)
Other
Some other information to be aware of:
Plasma levels of most topical and ophthalmic preparations are virtually nil and are not likely to produce milk levels at all.
Be aware that some drug pumping systems exist in the alveolar cells (the cells lining the milk sac). For example, the iodides concentrate in the milk compartment due to this pump. Any form of radioactive iodine (I-131, I-125, I-123) should be avoided while breastfeeding and can be extraordinarily dangerous to the breastfed infant.
Assume that the preterm infant is more susceptible to maternal drugs.
Most antibiotics are safe for the breastfeeding mother to take. However, be aware of chloramphenicol. Chloramphenicol is a broad-spectrum antibiotic. Hale’s Medications and Mothers’ Milk classifies this drug as L4 and states, “Safety in infants is controversial. Milk levels are most likely too low to produce overt toxicity in infants; however, chloramphenicol is generally considered contraindicated in nursing mothers. This antibiotic can be extremely toxic, particularly in neonates, and should not be used for trivial infections.” (1)
Next up – the best resources to use.
References
Hale TW. Hale’s Medications & Mothers’ Milk 2021: A Manual of Lactational Pharmacology, 19th edition. Springer Publishing Company, LLC. New York, New York. 2021
Core Curriculum for Lactation Consultant Practice, 3rd edition. Edited by Rebecca Mannel, Patricia J. Martins, and Marsha Walker. Chapter 25. Lactational Pharmacology written by Thomas W. Hale and Frank J. Nice. Jones and Bartlett Learning. 2013
Tema 36. Medicamentos y la Leche Materna Parte 2: Dosis Relativa del Lactante y Mas
Otros cuatro aspectos a discutir son:
La dosis relativa del lactante y la relación
La biodisponibilidad oral
Leche/plasma
El pH
Dosis relativa del lactante (RID por sus siglas en inglés)
Uno de los métodos más populares para estimar la seguridad de un medicamento es determinar la Dosis relativa del lactante (RID). Se trata de una dosis infantil ajustada al peso en relación con la dosis materna. (No es necesario que te aprendas la siguiente frase, pero para dar la explicación completa, la RID se calcula dividiendo la dosis del lactante a través de la leche (en mg/kg/día) entre la dosis materna (en mg/kg/día). La RID se expresa en forma de porcentaje).
Según Hale, "Si la Dosis relativa del lactante es inferior al 10%, la mayoría de los medicamentos son relativamente seguros de usar. La RID de la gran mayoría de los medicamentos es <10%". (1)
El libro de Hale (Referencia 1) proporciona una tabla de factores farmacocinéticos para la mayoría de los medicamentos.
El RID de la ampicilina es de 0,2%-0,5%. Como esto es <10%, basado en el RID, este medicamento es seguro de usar.
La RID de la gentamicina es del 2,1%. Como esto es <10%, basado en el RID, este medicamento es seguro de usar.
La RID del sulfato de magnesio es del 0,2%. De nuevo, basándose en la RID, este fármaco es seguro de usar.
Biodisponibilidad oral
Si el medicamento pasa a la leche materna y el bebé bebe del pecho, para que tenga algún efecto en el bebé, el medicamento debe ser absorbido cuando llegue al estómago y al sistema gastrointestinal del bebé. Si no se puede absorber o si se destruye por el camino y no entra en la circulación sanguínea del bebé, ¿a quién le importa? Algunos fármacos se destruyen en el estómago, otros se metabolizan en la pared intestinal, otros llegan al intestino delgado pero no se absorben, mientras que otros se acumulan en el hígado y no pueden salir.
Piénsalo: ¿por qué un determinado medicamento nunca se administra por vía oral? La razón es que probablemente tenga biodisponibilidad oral. Una madre o un bebé pueden tragarlo, pero no se absorberá en el tracto gastrointestinal.
La gentamicina es un antibiótico utilizado para tratar las infecciones por gramnegativos. En el ámbito hospitalario, se administra por vía intravenosa, nunca por vía oral. Según Medicamentos y leche materna, la biodisponibilidad oral es <1%. (Referencia 1)
La insulina es un medicamento utilizado para tratar la diabetes. ¿Por qué nunca se administra por vía oral? Según el mismo recurso, su biodisponibilidad oral es "insignificante".
Índice leche/plasma
También puedes ver información sobre el índice leche/plasma (L/P). Esta es la concentración del fármaco en la leche materna dividida por la concentración del fármaco en el plasma de la madre.
M/P > 1-5 Esto es preocupante ya que el fármaco puede acumularse en la leche materna en niveles elevados
M/P < 1 Sólo se transfieren niveles mínimos del fármaco a la leche materna, lo cual es preferible
El problema aquí es que en cualquier momento el nivel de M/P se ve afectado por la concentración en el plasma de la madre y eso puede ser un influjo.
pH and pKa
De Medicamentos y leche materna, "El pKa de un fármaco es el pH al que el fármaco es igualmente iónico y no iónico. Cuanto más iónico es un fármaco, menos capaz es de transferirse del compartimento de la leche al compartimento del plasma materno. Por lo tanto, el fármaco queda atrapado en la leche (lo que se denomina atrapamiento iónico). Esto es útil porque los fármacos que tienen un pKa superior a 7,2 pueden ser secuestrados en un grado ligeramente mayor que uno con un pKa inferior. Los fármacos con un pKa más alto suelen tener un mayor índice leche/plasma. Por lo tanto, elija medicamentos con un pKa más bajo". (Referencia 1) (Si no entiendes esto, no te preocupes, elige medicamentos con un pKa más bajo).
En resumen, elige medicamentos con:
Alto peso molecular (>800 Daltons)
Alta unión a proteínas (>90%)
Baja solubilidad en lípidos
Vidas medias cortas (lo que reducirá la concentración plasmática materna)
Baja biodisponibilidad oral
Dosis relativa del lactante (RID) <10%
Índice leche/plasma (L/P) <1
pH más bajo
La siguiente frase es otro buen dato para recordar.
Aunque hay excepciones, en general, menos del 1% de la dosis materna de un medicamento acaba pasando a la leche materna y, en última instancia, al bebé. (Referencia 2)
Otra
Alguna otra información a tener en cuenta:
Los niveles plasmáticos de la mayoría de las preparaciones tópicas y oftálmicas son prácticamente nulos y es poco probable que produzcan niveles en la leche.
Tenga en cuenta que existen algunos sistemas de bombeo de fármacos en las células alveolares (las células que recubren el saco de leche). Por ejemplo, los yoduros se concentran en el compartimento de la leche gracias a esta bomba. Se debe evitar cualquier forma de yodo radiactivo (I-131, I-125, I-123) durante la lactancia y puede ser extraordinariamente peligrosa para el bebé amamantado.
Suponga que el recién nacido prematuro es más susceptible a los medicamentos maternos.
Muchos antibióticos son seguros para que los tome la madre que amamanta. Sin embargo, tenga cuidado con el cloranfenicol. El cloranfenicol es un antibiótico de amplio espectro. Hale’s Medications and Mothers’ Milkclasifica este fármaco como L4 y afirma: “La seguridad en los bebés es controvertida. Lo más probable es que los niveles en la leche sean demasiado bajos para producir una toxicidad manifiesta en los lactantes; sin embargo, el cloranfenicol generalmente se considera contraindicado en madres lactantes. Este antibiótico puede ser extremadamente tóxico, particularmente en recién nacidos, y no debe usarse para infecciones triviales”.(Referencia 1)
El siguiente: los mejores recursos para usar.
Referencias
Hale TW. Hale’s Medications & Mothers’ Milk 2021: A Manual of Lactational Pharmacology, 19th edition. Springer Publishing Company, LLC. New York, New York. 2021
Core Curriculum for Lactation Consultant Practice [Plan de estudios básico para la práctica del consultor de lactancia], 3rd Edition. Editado por Rebecca Mannel, Patricia J. Martins y Marsha Walker. Capítulo 25. Lactational Pharmacology escrito por Thomas W. Hale y Frank J. Nice. Jones and Bartlett Learning. 2013